Allgemeine Informationen
vertreten durch
Anrede:
Rechnungen
| Kasse | Sozialgesetzbuch | Rechnungsdatum | Versandweg | Versanddatum | Rechnungsnummer | Rechnungsbetrag (€) | Zahlungsziel | (Teil-)Zahlungsdatum | Bezahlter Betrag (€) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Abschluss
Hiermit akzeptiere ich die AGB
Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung
Hiermit bestätige die Richtigkeit meiner Angaben und die zur Kenntnisnahme der Eingabehinweise
Hiermit erteile ich meine Bevollmächtigung zur außergerichtlichen Geltendmachung meiner Forderungen.
Die Vollmacht wird mir nach absenden des Formulars zugestellt.